A Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da Câmara de Vereadores de Campo Bom, que apura os fatos ocorridos no Hospital Lauro Réus em 19 de março, quando seis pacientes vieram a óbito após uma possível falha no sistema de distribuição de oxigênio, chegou a 50 dias de trabalho. Neste período, as atividades foram amplamente divulgadas, apenas os depoimentos mantidos em sigilo. “Foram importantes deliberações desde que começamos a nos reunir. Tanto os depoimentos, como a análise dos documentos e a visita in loco no hospital, foram importantes para as conclusões que serão apresentadas no relatório”, informa o presidente da CPI Jerri Moraes.
Em relação ao relatório, o vereador destaca que a data de conclusão, para envio ao plenário. “Vamos realizar novas oitivas e seguimos analisando documentos, por isso ainda não é possível determinar quando vamos encerrar, mas será dentro do prazo regimental”, complementa Jerri.
Instalada em 22 de março, a CPI tem prazo regimental de 90 dias após a instalação para ser finalizada.
CONFIRA, NA ÍNTEGRA, O QUE DIZ O RESUMO
A Comissão Parlamentar de Inquérito 01/2021 foi instaurada em 22 de março de 2021 e seus membros foram instituídos em 29 de março; ambos requerimentos foram aprovados de forma unânime pelo plenário da Câmara de Vereadores de Campo Bom. Em seu princípio, todos os vereadores faziam parte, sendo que durante o andamento da mesma, os vereadores Jair Wingert e Celso Rodrigues solicitaram o desligamento e o vereador Milton Wust foi desligado por motivos de saúde, fato que o impediu de acompanhar os trabalhos.
A CPI em questão visa esclarecer o ocorrido nas dependências do Hospital Dr. Lauro Réus, na manhã do dia 19 de março, quando ocorreu uma suposta pane no sistema de oxigênio e 06 pacientes vieram a óbito.
Foram solicitados documentos ao Hospital Dr, Lauro Réus, empresa Air Liquide e Secretaria Municipal de Saúde. As dependências do Hospital foram visitadas, mais especificamente o sistema de abastecimento e distribuição de oxigênio. Ainda foi realizada visita ao Delegado de Polícia e está agendada visita ao Secretário de Saúde. Até o momento, foram ouvidas 16 testemunhas, entre elas profissionais do Hospital Lauro Réus, da empresa Air Liquide, da Associação Beneficente São Miguel e do executivo Municipal; ainda há previsão de pelo menos mais duas oitivas.
Em conformidade com os as provas e depoimentos colhidos, até o momento foi possível apurar que:
- Na manhã do dia 18 de março, mais especificamente às 07:20h., os níveis de oxigênio do Hospital estavam em 39.59%. Frise-se que abaixo de 40% já é situação de reabastecimento e abaixo de 30% situação de emergência. Pouco antes das 17 horas, o percentual disponível já era de 23%, momento que o responsável pela manutenção do hospital fez contato com a empresa Air Liquide, através do comercial, que lhe informou que a reposição estava programada para a sexta feira e ocorreria até o final da manhã. Importa frisar que o abastecimento é efetuado de forma automática pela empresa Air Liquide, através do controle realizado via satélite, chamado telemetria, que acompanha, em tempo real, o percentual de oxigênio disponível no tanque e programa o reabastecimento de acordo com a média de consumo (não é necessário fazer a compra).
- A primeira bateria reserva entra em funcionamento, de forma automática, quando baixa a pressão do tanque principal, fato que normalmente ocorre quando o percentual disponível é inferior a 5%. Levando-se esta informação em consideração e de acordo com o relatório da telemetria, pouco após as 05:33 h. da manhã do dia 19, a primeira bateria reserva teria entrado em funcionamento, pois exatamente as 05:33 h. o percentual disponível no tanque de oxigênio líquido era de 5,07%. Ainda conforme o relatório da telemetria, as 07:25 h. havia disponível no tanque apenas 0,04%, tendo o mesmo zerado logo após. As 07:53 h., o novo apontamento já descreve o tanque como zerado. De acordo com os dados acima citados, podemos prever que o tanque principal zerou por volta das 07:30 h., quando houve a primeira instabilidade no sistema (mais especificamente na UTI e Emergência), que passou a trabalhar apenas com a bateria reserva, que entrou automaticamente aproximadamente duas horas antes, mas que não possuía, sozinha, a pressão necessária para atender equipamentos sofisticados que necessitam de mais de 5 bar de pressão (como os respiradores). A primeira bateria reserva acabou pouco antes das 08 horas da manhã e a segunda bateria reserva precisava ser acionada de forma manual e não havia profissional da manutenção habilitado para fazê-lo. Houve tentativas de acionamento, inclusive pelo setor de compras, porém sem sucesso. A equipe de manutenção havia mudado a 04 dias e o antigo profissional, que encerrou suas atividades no dia 14 de março, foi chamado para fazer o acionamento, que ocorreu apenas por volta das 08:40 horas, e com auxílio remoto de técnicos da Air Liquide. A pressão que se estabeleceu no momento foi de 5 bar, ainda insuficiente para alguns equipamentos. O abastecimento interno do Hospital apenas voltou ao normal quando o caminhão de cilindros da empresa Air Liquide deu suporte a bateria reserva, próximo as 09 horas da manhã; porém, o hospital só voltou a ter sua autonomia quando o tanque de oxigênio líquido foi reabastecido.
- O consumo de oxigênio passava pelo seu pico, e conforme se pode verificar, na semana do ocorrido, sua média de consumo era superior a 30% dia. Na noite anterior ao incidente, ainda foram instalados mais 04 respiradores, e faziam uso de oxigênio cerca de 50 pessoas, 12 na UTI e 09 na emergência (todas entubadas) e cerca de 30 na unidade II (fazendo uso de Máscara de Hudson, cateter nasal e ventilação mecânica não invasiva). Das 21 pessoas entubadas, 06 vieram a óbito durante o evento (04 da UTI e 02 da Emergência), e as outras 15 vieram a óbito no decorrer dos dias seguintes, porém a relação com o evento ainda não foi confirmada. Importa frisar, conforme palavras do diretor técnico, que naquele momento haviam pacientes com risco de morte iminente e pacientes com alta prevista, fatos que passarão a ser apurados. A falta de oxigênio ocorreu no horário de troca de turno da enfermagem, fato que de certa forma amenizou a situação, pois havia um maior número de profissionais, que se mobilizaram em ambuzar manualmente os pacientes até a chegada dos cilindros de oxigênio de transporte, que foram sendo disponibilizados aos pacientes, individualmente.
Conforme ficou evidenciado, o abastecimento deveria ser controlado por sistema de telemetria, com leitura remota, na qual a empresa Air Liquide, de acordo com a média de consumo e quantidade de oxigênio disponível, teria que programar as recargas necessárias. Mesmo assim, o Hospital Lauro Réus fazia o controle do percentual disponível e avisou, no final da tarde do dia 18, que os níveis estavam críticos. Quanto ao plano de contingência, que são as duas baterias reservas, estas até então nunca tinham sido acionadas. A primeira bateria fez seu papel, entrando automaticamente, porém a segunda precisou ser acionada manualmente e ter seu controle de pressão regulado, fato que foi possível apenas quando um ex funcionário do hospital chegou ao local, pois não havia profissional da manutenção habilitado no momento.
A CPI 01/2021 segue fazendo um trabalho técnico e eficiente e reitera a necessidade do sigilo dos depoimentos colhidos até o momento, exclusivamente na intenção de não intervir nas demais investigações que vem ocorrendo. Salientamos que somos solidários a família das vitimas e devido a este fato, estamos nos empenhado ao máximo para chegarmos a real situação ocorrida naquela triste manhã, na qual, com certeza, ocorreram uma sucessão de erros.
Campo Bom, 14 de maio de 2021.
Vereadores: Jerri Moraes, Sandra Orth, Adilson de Oliveira, Gênifer Êngers, Jéferson Nunes, Victor Souza, Alexandre Hoffmeister e Kayanne Braga.
Saiba mais
Conforme previsto no regimento interno da Câmara de Vereadores em seu artigo 54, as Comissões de Inquérito, deverão ouvir os acusados e poderão determinar diligências, inquirir testemunhas, requisitar informações, requerer a convocação de Secretários Municipais ou equivalentes, e praticar os atos indispensáveis para o esclarecimento dos fatos. A Comissão de Inquérito não poderá ter objetivos difusos, indeterminados, nem o de pretender uma devassa no Poder Executivo ou Legislativo. Os resultados dos trabalhos da Comissão de Inquérito constarão de relatório, propugnando pelo seu arquivamento, ou indicando o procedimento a ser adotado. Se a conclusão for pela edição de Projeto de Resolução, este será enviado ao Plenário com o resultado das investigações e o relatório. Ainda segundo o regimento, no mesmo artigo, será aplicado subsidiariamente às Comissões de Inquérito, no que couber, a norma da Legislação Civil e Penal. Caso tenha havido prática de delito penal, será encaminhado ao Ministério Público cópias do processo.
Entenda o caso
Na manhã da sexta-feira, 19 de março, problemas no sistema de abastecimento de oxigênio do Hospital Lauro Reus ocasionaram a falta do suprimento em diversos setores da casa de saúde e teriam sido um dos fatores que ocasionaram o óbito de seis pacientes que estavam internados em tratamento contra a covid-19. Conforme nota técnica divulgada pelo hospital, no período entre 08h10 e 08h40 da sexta-feira -26 pacientes estavam em ventilação mecânica na UTI e Emergência. Ainda segundo o informativo, não houve, em momento algum, falta de oxigênio aos pacientes, devido à rápida ação da equipe assistencial, que acionou imediatamente o Plano de Contingência – em decorrência de uma instabilidade na rede central de distribuição de oxigênio (O²) que durou aproximadamente 30 min.
